Küsimustik - Trigenics Valuravi ja Kiropraktika Kliinik

Isikuandmed

Täisnimi *

Sugu *

Pikkus *

cm

Kaal *

kg

Sünniaeg *

Kuidas sa meist esimest korda kuulsid? *

Kontaktandmed

E-post *

Telefon *

Aadress *

Postiindeks *

Riik *

Amet *

Töö kirjeldus

Raviarst

Raviarsti nimi *

Eriala

Kontakttelefon

Kontakt e-post

Teised arstid või terapeudid, kelle juures oled selle probleemiga käinud

Arsti / terapeudi nimi

Eriala

Telefon

E-post

Arsti / terapeudi nimi

Eriala

Telefon

E-post

Sinu seisund

Palun vasta allolevatele küsimustele, et saaksime sinu seisundist paremini aru ja soovitada parimaid järgmisi samme.

Tärniga (*) tähistatud väljad on kohustuslikud.

Alguse kuupäev

Millal diagnoositi sul esimest korda külmunud õlg? *

Praegune olukord

Kas see läheb hullemaks? *

Kas oled selle tõttu töölt eemal olnud? *

Kas see häirib und? *

Kas see segab töötamist? *

Kas see segab igapäevaseid tegevusi? *

Kas see tekkis õnnetuse tagajärjel? *

Kui see oli õnnetuse tagajärg, kirjelda asjaolusid

Liikuvus

Õla liikuvuse protsent. Kokku: 0/100, ainult numbrid.

Parem pool

Ette *

%

Taha *

%

Küljele *

%

Vasak pool

Ette *

%

Taha *

%

Küljele *

%

Varasem diagnoos

Tärniga (*) tähistatud väljad on kohustuslikud.

Palun kirjuta lühike ülevaade seisundi ajaloost

Kas sul on kunagi diagnoositud või öeldud, et sul on mõni alljärgnevatest seisunditest? Palun vali iga küsimuse puhul jah või ei. Kui jah, täpsusta kommentaariväljal.

Kõrge vererõhk / hüpertensioon *

Kommentaar

Kaelavalu — kus? *

Kommentaar

Liigeste kulumine ja/või artriit *

Kommentaar

Hem/iilia või muu verehaigus *

Kommentaar

Diabeet *

Kommentaar

Osteoporoos või osteopeenia *

Kommentaar

Piitsalöögi vigastus / kaela nikastus *

Kommentaar

Tuimus kätes või sõrmedes *

Kommentaar

Kas mõnel sugulasel on olnud insult? *

Kommentaar

Kas sulle on tehtud kortisoonisüste? *

Kommentaar

Ravimid / allergiad

Õlavalu ja puude indeks (SPADI)

Palun hinda valu ja raskusastet iga tegevuse puhul.

Valuskaala — kui tugev on sinu valu?

Kui tugev on valu kõige halvemal hetkel? *

Kui lamad probleemsel küljel? *

Millegi haaramine kõrgelt riiulilt *

Kaela tagumise osa puudutamine? *

Probleemse käega lükkamine? *

Tegevuspiirangu skaala

Juuste pesemine? *

Selja pesemine? *

Alussärgi või kampsuni selga panemine? *

Eest nööbitava särgi selga panemine? *

Pükste jalga panemine? *

Eseme asetamine kõrgele riiulile? *

Raske eseme, umbes 4,5 kg, kandmine? *

Millegi võtmine tagataskust? *

Dokumendid

Sa saad üles laadida röntgenpildid, MRT-failid, pildid, videod või meditsiinilised aruanded.

Veendu, et failidel oleksid erinevad nimed. Kasuta videote ja fotode puhul madalamat resolutsiooni/kvaliteeti.

1) Röntgenpildid

Lubatud failivormingud: pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv, txt, rtf, html, zip, mpg, jpg, jpeg, png. Faili suuruse piirang on 4 MB faili kohta.

Parem õlg — fail 1

Parem õlg — fail 2

Vasak õlg — fail 1

Vasak õlg — fail 2

Kael — fail 1

Kael — fail 2

2) Meditsiinilised aruanded ja MRT

Meditsiiniline aruanne — fail 1

Meditsiiniline aruanne — fail 2

MRT

3) Liikumisvideod ja fotod

Lubatud vormingud: pdf, rtf, zip, mp3, wma, mpg, flv, avi, jpg, jpeg, png, gif, mov, wmv, rm. Üks fail kuni 10 MB välja kohta.

Palun kontrolli enne saatmist oma andmed üle. Kui failidega tekib probleeme, saada vorm ära ja küsi meie esindajalt abi.

[honeypot catchme id:catchme timecheck_value:5 timecheck_enabled:true]

Isikuandmed

Kontaktandmed

Raviarst

Teised arstid või terapeudid, kelle juures oled selle probleemiga käinud

Sinu seisund

Alguse kuupäev

Praegune olukord

Liikuvus

Parem pool

Vasak pool

Varasem diagnoos

Õlavalu ja puude indeks (SPADI)

Valuskaala — kui tugev on sinu valu?

Tegevuspiirangu skaala

Dokumendid

1) Röntgenpildid

2) Meditsiinilised aruanded ja MRT

3) Liikumisvideod ja fotod

↑